Intérêt des ondes de choc dans la prise en charge des douleurs de l'appareil extenseur et plus particulièrement des tendinopathie rotulienne chronique après ligamentoplastie du LCA chez le sportif .
L. Savalli, P. Puig, P. Trouvé.
Introduction
La ligamentoplastie du LCA par transplant libre au tendon rotulien est considérée par nombres d'auteurs anglo-saxons, mais aussi francophones, comme la technique de référence (« gold standard »). L'efficacité de la plastie par transplant libre au tendon rotulien n'est plus à démontrer sur le plan fonctionnel. Les complications qui peuvent survenir au décours de cette intervention sont actuellement bien connues [30]. Outre les complications habituelles, la plupart d'entre elles sont inhérentes au prélèvement du greffon aux dépens de l'appareil extenseur. Les plus graves peuvent aller jusqu'à une rupture du tendon rotulien ou à une fracture secondaire de la rotule [25]. On peut également rencontrer une rétraction du tendon rotulien avec rotule basse dont l'importance est corrélée avec le degré d'arthrose fémoro-patellaire [13]. Beaucoup plus fréquentes sont les douleurs de l'appareil extenseur. Il peut s'agir de douleurs de l'articulation fémoro-patellaire ou plus spécifiquement de douleurs tendineuses rotuliennes et plus rarement quadricipitales.
La symptomatologie qui se rattache à l'appareil extenseur varie en fonction des auteurs et se manifeste soit sous la forme de douleurs antérieures d'origine tendineuse ou fémoro-patellaire, soit sous la forme d'une symptomatologie fémoro-patellaire, plus gênante que douloureuse, à type de craquements (« patellofemoral crepitus ») ou de pseudo-blocages [30].
Et si les douleurs tendineuses sont vraisemblablement liées à la prise du greffon sur le tendon rotulien, les douleurs fémoro-patellaires ou plus largement les syndrome de type fémoro-patellaire seraient liés à de multiples facteurs [27].
Il existe 17% de douleurs tendineuses pour Otto à 5 ans [24], 29% pour Otero à 3 ans [23]. Marder retrouve 24% de douleurs antérieures après KJ à plus de 2 ans de l'intervention [18]. Pour Rubinstein, l'incidence des douleurs atteint 55% au décours de la première année [27].
Burwell a évalué l'incidence des douleurs de l'appareil extenseur chez 74 patients à près de 3 ans en moyenne de l'intervention. 62% se plaignent de douleurs antérieures et 29% de craquements d'origine fémoro-patellaire. Cliniquement il existe des signes de la série fémoro-patellaire dans 47% des cas [6]. Le taux de douleurs antérieures durant l'activité est de 50% selon Rosenberg, sur une petite série de 10 sujets [26], contre 54% pour Kleipool, sur une série de 33 patients [14]. A contrario, les douleurs de l'appareil extenseur sont rares après ligamentoplastie type DIDT, technique chirurgicale à l'origine d'autres complications qui lui sont plus spécifiques [15].
L'essor des ligamentoplasties au Droit interne Demi-tendineux s'explique par des suites immédiates plus simples, liées, notamment, à l'épargne de l'appareil extenseur. Certaines équipes ont réalisé des études comparatives KJ versus DIDT pour évaluer notamment la morbidité touchant l‘appareil extenseur. Celle-ci apparaît nettement moindre après plastie au DIDT. Corry met en évidence 55% de douleurs antérieures à 1 an et 31% à 2 ans après KJ versus 6% à 1 an et 2 ans après DIDT [7]. Pour Aune, la prévalence des douleurs antérieures est de 10.5% à 1 an après KJ (N=35) versus 8.8% après DIDT (N=37) [2]. Ce taux s'élève, à 2 ans, respectivement à 16,1% et 12.5%. Aglietti dénombre 17% de syndromes fémoro-patellaires (« crepitation ») après KJ versus 3% après DIDT [1]. Ruland retrouve 28% de douleurs antérieures après KJ versus 0% après DIDT et, respectivement, 61% de syndrome fémoro-patellaire versus 26% [28]. Pour Otero l'incidence du syndrome fémoro-patellaire est de 29% après KJ versus 19% [23]. L'existence d'un syndrome étiqueté comme fémoro-patellaire n'est pas forcément associée à une symptomatologie douloureuse et la manière dont celui-ci est apprécié par le clinicien peut expliquer la grande variabilité des chiffres avancés.
Järvelä s'est intéressé aux lésions arthrosiques radio-visibles de l'articulation fémoro-patellaire après ligamentoplastie au tendon rotulien. L'étude porte sur 100 patients avec un recul de 7 ans en moyenne. 53% sont indemnes de lésions arthrosiques fémoro-patellaires. 34 présentent des lésions légères, 12 de façon modérée et 1 de façon sévère. Le raccourcissement du tendon rotulien est d'autant plus marqué que l'arthrose fémoro-patellaire est étendue [13].
La ligamentoplastie au tendon rotulien demeure dans notre population de sportifs la technique encore la plus utilisée. Le rapport DIDT/KJ avec ou sans renfort externe est de 3 : 4 (ratio évalué sur 313 ligamentolasties).
Certains chirurgiens qui utilisent les 2 techniques réservent le DIDT aux sujets potentiellement susceptibles de présenter des douleurs de l'appareil extenseur [15, 1]. Il peut s'agir de sportifs de sexe féminin, habituellement plus sujets aux douleurs de l'appareil extenseur, et/ou de sportifs pour lesquels l'appareil extenseur est fortement sollicité par la pratique sportive. L'existence d'antécédents de douleurs de l'appareil extenseur peut également constituer une indication préférentielle au DIDT pour certains. Une autre indication est la reprise d'une rupture itérative du LCA initialement opérée par transplant libre au tendon rotulien. Il semble également, selon une statistique du CERS 2002 portant sur un total de 313 ligamentoplasties utilisant l'une ou l'autre technique avec ou sans renfort externe, que la technique DIDT soit préférée au KJ, par les chirurgiens prescripteurs au CERS, lorsque le sujet est de sexe féminin, puisque le rapport DIDT/KJ est de 3:2 dans le sexe féminin contre 2:3 dans le sexe masculin. Il est vrai que la pratique des sports à haut risque comme le rugby est plutôt l'apanage du sexe masculin, ce qui constitue déjà en soit une raison, tout au moins pour certains chirurgiens, pour privilégier le KJ sur le DIDT (graphique I).
Graphique I
Pour ce qui concerne les douleurs tendineuses de l'appareil extenseur, il faut distinguer les douleurs post-opératoires, habituellement après KJ, des douleurs à distance évoluant dans le cadre d'une tendinopathie chronique.
Au stade de la chronicité, le traitement repose, avant tout, sur la mise en œuvre des mesures habituelles d'aménagement du programme d'athlétisation, sur l'utilisation d'AINS locaux ou per os, de soins physiques locaux associant glace, US. Les massages type MTP s'avèrent également efficaces. Ce traitement physique prépare au travail musculaire excentrique dont on connaît l'importance en matière de tendinopathie chronique [19, 20].
Depuis deux ans au CERS, le recours aux ondes de choc a donné, à court terme, la plus grande satisfaction pour le traitement des tendinopathies chroniques [22].
Si les ondes de choc s'avèrent efficaces à court terme, se pose la question du moyen et du long terme, plus difficile à évaluer dans la mesure où le suivi au CERS, à ce stade, se borne à une courte période de rééducation complémentaire, ne dépassant pas deux ou trois semaines maximum. D'où l'objet de cette étude destinée à évaluer les ondes de choc comme traitement des tendinopathies rotuliennes chroniques, évoluant depuis plus de 3 mois et séquelles d'une ligamentoplastie du LCA.
Matériel
Deux techniques de production d'ondes de choc s'opposent. Les ondes de choc extra-corporelles (Extra-corporelle Shock-Wave Therapy - ESWT) découlent des techniques de lithotriptie en urologie. En 1991, cette technique a été utilisée pour le traitement des tendinites calcifiantes de l'épaule [17], puis les indications se sont élargies à d'autres tendinopathies [12]. Il s'agit en fait d'ultra-sons dont la fréquence est comprise entre 0.5 et 7.5 MHz et dont le faisceau est orienté sur la zone à traiter sous contrôle échographique, jusqu'à une profondeur de 11 cm.
A l'inverse des ondes de choc extra-corporelles qui sont produites sur la base de techniques sophistiquées et coûteuses, les ondes de choc radiales (Radial Shock Wave therapy - RSWT) sont générées par un procédé purement mécanique, directement au contact de la peau et s'épuisent rapidement sous la forme d'un gradient en forme de cône, à pointe en haut et d'une hauteur de 3 à 3.5 cm. Leur production résulte de la percussion du nez métallique d'un appareil à main par une bille d'acier, propulsée par de l'air comprimé. La séance d'onde de choc est caractérisée, d'un point de vue pratique, par le nombre de coups délivrés, la fréquence et la pression de l'air comprimé, en sachant que l'énergie transmise aux tissu par le nez de l'appareil à main est d'autant moins élevée que la fréquence de percussion augmente. Par ailleurs, il existe 2 modèles de nez, celui de petite taille permettant de concentrer l'énergie délivrée sur la zone à traiter.
Les ondes de choc radiales ne nécessitent pas le recours à une échographie. La facilité d'usage est donc accrue et le coût du matériel s'en trouve réduit.
Toutes ces raisons expliquent que les praticiens du CERS se soient tournés vers les ondes de choc radiales.
L'action locale des ondes de choc extracorporelles est d'abord mécanique. Il se produit une inflammation locale avec activation de la circulation et des processus de réparation tissulaire. Les ondes de choc radiales procèdent des mêmes mécanismes que celui des ondes de choc extra-corporelles avec des effets, en particulier lithotriptiques, moindres compte tenu de la plus faible quantité d'énergie transmise aux tissus.
Comme pour les ondes de choc extra-corporelles, l'antalgie qui apparaît, habituellement, dans les heures suivant la séance résulte notamment d'une libération locale d'endorphines et d'une probable stimulation de la réticulée avec activation du « système de contrôle inhibiteur diffus de la nociception » (CIDN), sous l'effet du stimulus hyper-algique que constitue la séance d'ondes de choc. En effet, certaines séances peuvent, dans notre expérience s'avérer particulièrement douloureuses, parfois à la limite du supportable. Mais compte tenu de la typologie de notre population et du bénéfice que retire le patient après la séance, il est exceptionnel que la poursuite du traitement soit refusée.
Population
L'étude porte sur 36 dossiers de sportifs ayant bénéficié d'une ligamentoplastie du LCA, quelque soit la technique et hospitalisés au CERS, à distance de l'intervention, le plus souvent en vue de préparer à la reprise du sport. Ces patients étaient tous porteurs, durant leur séjour, d'une tendinopathie rotulienne chronique qui a fait l'objet d'un traitement par ondes de choc radiales. C'est sur ce critère de traitement par ondes de choc qu'a été sélectionnée la population.
La population des patients se répartit de la façon suivante. 17 sont de sexe féminin et 19 de sexe masculin.
Tous sont compétiteurs. Cinq sont de niveau international, 15 de niveau national, 8 de niveau régional, 5 sont professionnels, et pour 3 d'entre eux le niveau sportif n'est pas déterminé, mais est au moins régional.
Le type de sport pratiqué se répartit de la façon suivante :
• Rugby : 10 cas
• Ski : 6 cas
• Judo : 5 cas• Athlétisme : 3 cas
• Football : 2 cas
• Handball : 2 cas
• Tennis : 1 cas
• Basket : 1 cas
• Volley : 1 cas
• Football américain : 1 cas
• Karaté : 1 cas
• Natation : 1 cas
• Escalade : 1 cas• STAPS : 1 cas
Tous les patients ont été opérés dans le cadre d'une rupture du LCA, laquelle correspondait à une rupture itérative dans 3 cas. Dans 1 cas la rupture du LCA s'intégrait dans le cadre d'une pintade avec des lésions neuro-vasculaires associées.
L'intervention a consisté dans 35 cas en la réalisation d'une plastie par transplant libre au tendon rotulien dont 6 avec plastie extra-articulaire au facia-lata associée, et dont 3 cas avec prise de greffon côté controlatéral. Dans 1 cas, il s'agissait d'une plastie au DIDT.
Le diagnostic de tendinopathie rotulienne s'est appuyé le plus souvent sur des arguments cliniques.
Méthode
Le traitement par ondes de choc radiales porte sur des sujets opérés d'une ligamentoplastie du LCA et admis au CERS, à distance de l'intervention, dans le cadre d'une rééducation complémentaire de courte durée n'excédant pas 2 ou 3 semaines. La durée de séjour conditionne le nombre de séances reçues, dans la mesure où le rythme du traitement s'effectue sur la base, grosso modo , d'une séance par semaine. Lors de chaque séance sont délivrés 2000 impacts à 4 Hz, à l'aide d'une tête de 1cm². Chaque séance a été précédée d'une évaluation de la douleur sur EVA (Echelle visuelle analogique où 0 représente l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable). Compte tenu du caractère douloureux du traitement, nous appliquons de la glace avant et après la séance.
Les sportifs ont été interrogés à distance de l‘intervention, à J555 +/- 225, par questionnaire, pour connaître le devenir en terme de reprise du sport, le niveau de reprise du sport au moment de l'enquête (même niveau, baisse de niveau, changement de sport et arrêt de toute activité physique). Il a été demandé aux sportifs d'évaluer la récupération sur une échelle verbale numérique allant de 0 à 10 où 10 représente la récupération des capacités physiques antérieures à la blessure et 0 l'impossibilité de pratiquer du sport.
L'efficacité du traitement par ondes de choc a été évaluée à partir de l'appréciation du patient en lui demandant de répondre selon 3 items : « amélioration complète et durable », « amélioration partielle et durable », « aucune amélioration durable ». Par ailleurs nous avons étudié l'évolution du niveau douloureux en fonction de l'EVA et la responsabilité de douleurs résiduelles éventuelles sur la non reprise du sport, le cas échéant.
Il a été demandé aux patients de figurer la topographie de la douleur sur un schéma anatomique.
Résultats
35 patients ont été traités par ondes de choc pour tendinopathie rotulienne et 1 patient pour tendinopathie quadricipitale. La tendinopathie siégeait, bien entendu, du côté opéré, sauf dans 1 cas où le prélèvement du greffon a eu lieu sur le genou contrô-latéral mais la tendinopathie concernait paradoxalement le genou greffé.
Le traitement par ondes de choc est intervenu en moyenne à 222 jours +/- 112 de l'intervention.
Le niveau douloureux moyen avant la première séance d'ondes de choc est de 5,44 +/- 1,56 (EVA1). Il passe à 3,43 +/- 1,97 (EVA2) avant la deuxième séance que seuls 30 patients ont reçue. L'amélioration obtenue au décours de la première séance est significative ( p <0,0001).
L'EVA se maintient à 3,57 +/- 1,39 avant la troisième séance d'ondes de choc (EVA3) qui n' a été réalisée que chez 14 patients. L'amélioration obtenue entre la première et la troisième séance demeure significative (p = 0,0003).
Le taux de réponse au questionnaire est de 21/36 (58%). Quatre questionnaires nous ont été renvoyés par la poste en raison d'un changement d'adresse.
Sur les 21 réponses 18 ont repris le sport, 7 au niveau antérieur (33%), 12 avec baisse de niveau (57%). Un a changé de sport (5%) et un a arrêté le sport.
Les sportifs évaluent leur récupération à 7.09/10 +/- 2.26.
La douleur est évaluée à 3,40 +/-2,6, au moment de l'enquête.
Le bénéfice entre le niveau douloureux avant l'application de la première séance d'ondes de choc (J+222 +/-112) et celui au moment de l'enquête (J+555 +/-225) demeure significatif (p = 0,0005). Au delà de la première séance, il n'existe plus de bénéfice significatif sur le niveau douloureux à distance.
Il n'existe pas de différence significative entre le niveau douloureux moyen entre les deux sexe tout au long de l'étude.
Concernant l'efficacité du traitement par ondes de choc 6 (28,5%) estiment avoir été complètement et durablement améliorés, 8 (38%) de façon partielle mais durable, 7 (33,5%) n'estiment pas avoir été améliorés de façon durable. En somme, l'amélioration qu'elle soit partielle ou complète concerne durablement 2/3 des patients (graphique II).
Graphique II
TABLEAU I
TABLEAU II
Discussion
Peu d'études dans la littérature se rapportent directement au traitement par ondes de choc radiales des tendinopathies rotuliennes.
L'évaluation de l'efficacité, à court terme, des ondes de choc radiales a fait l'objet d'une étude préalable au CERS portant sur 19 dossiers de patients présentant une tendinopathie rotulienne dont 18 au décours d'un transplant libre au tendon rotulien. Les patients ont reçus 2,2 séances en moyenne, à raison d'une séance par semaine. Le niveau douloureux moyen était de 5 sur l'EVA avant le traitement et de 3 au terme de celui-ci. L'amélioration est donc de 40% avec 4 échecs dont 1 patient aggravé. Par ailleurs, sur 45 patients au total, ayant fait un séjour au CERS, toutes pathologies tendineuses confondues (coude, épaule cheville, genou), Middleton retrouve une amélioration moyenne de 45% avec 80% de patients améliorés et 20% d'échecs [22].
De Labareyre s'est intéressé au traitement, par ondes de choc, des tendinopathies des membres inférieurs. Sur 35 patients présentant une tendinopathie rotulienne 45,7 % des sujets traités se disent satisfaits du traitement à J45. Le pourcentage de sujets satisfaits est plus important en cas d'aponévrosite (62,2% N= 37) et d'enthésopathie des Ischio-jambiers (73% N =16) [8].
Le même auteur a réalisé une étude portant sur 43 cas de tendinopathies calcanéennes. Les patients ont été traités par ondes de choc radiales à raison de 3 séances en 15 jours ou 6 séances en 19 jours. Le pourcentage de patients satisfaits est de 68%. L'incidence de satisfaction est supérieur chez les patients qui ont bénéficié de plus de 3 séances. Aucun patient ne s'est jugé aggravé [10]. Lors d'une seconde étude portant sur une cohorte plus importante de 98 patients, le même auteur retrouve un taux de satisfaction de 74% en cas de tendinopathie corporéale (N = 93) et de 40% lorsqu'il s'agit d'une tendinopathie d'insertion (N = 5). Il semble, selon l'auteur, que les résultats optimum requièrent un nombre de séances compris entre 3 et 6 tout en admettant que des résultats intéressants peuvent aussi être obtenus, dans certains cas, avec un plus petit nombre de séances [9].
Brunet-Guedj a évalué l'efficacité des ondes de choc radiales à 6 semaines du traitement. Sur 23 cas de tendinopathies rotuliennes, 12 sujets évaluent leur amélioration comme étant supérieure à 80%. Pour 7 d'entres eux, elle est comprise entre 50 et 80% et pour 1 sujet, elle est comprise entre 30 et 50%. L'auteur souligne l'intérêt de recourir à un plus grand nombre de coups lorsque la fréquence de traitement est plus élevée et les pressions plus basses, ceci afin de maintenir un niveau d ‘énergie transmise sur la zone à traiter la plus élevée possible.
Conclusion
Cette étude met en exergue le rôle iatrogène de la ligamentoplastie du LCA par transplant libre au tendon rotulien pour l'appareil extenseur et plus particulièrement pour le tendon rotulien, dans la mesure où l'essentiel des tendinopathies rotuliennes séquellaires survient chez les sportifs opérés selon cette technique. Ceci n'enlève rien aux garanties qu'elle offre en terme de stabilité mécanique et fonctionnelle. Le sexe féminin semble plus exposé aux tendinopathies rotuliennes après KJ, puisqu'il représente près de la moitié des sujets qui ont été traités par ondes de choc radiales, mais ne représente que 20% de notre population admise au CERS au décours d'une ligamentoplastie du LCA.
Les ondes de choc radiales semblent constituer un traitement adjuvant efficace des douleurs tendineuses rotuliennes chroniques après ligamentoplastie du LCA, avec un bénéfice qui concerne à long terme 2/3 des patients traités dans cette étude. L'intérêt de ce traitement mérite d'être néanmoins confirmé par une étude contrôlée et randomisée portant sur un plus large échantillon de sujets.
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