CERS

L’indication opératoire de la hernie discale dans le milieu du sport ne se pose pas dans les mêmes termes que dans la population générale. On sait que le traitement médical est efficace dans près de 90% de la pathologie discale aiguë [22], toute population confondue. Celui-ci repose sur le repos relatif, la mise en œuvre d’un traitement anti-inflammatoire, et pour certains, en cas d’évolution traînante, sur la réalisation d’une infiltration épidurale dont l’intérêt est encore discuté. Le repos strict prolongé, tel qu’il a été longtemps préconisé, est désormais banni des « bonnes pratiques médicales ». Il importe, en effet, de maintenir une activité au quotidien, aussi normale que le permet l’état clinique.

En cas d’échec du traitement médical, après 6 à 8 semaines d’évolution, l’indication chirurgicale est licite. Parfois, celle-ci peut être posée plus précocement chez le sportif de haut niveau soumis à une forte pression psychologique et de son entourage, compte tenu des enjeux sportifs.

Le résultat de la cure chirurgicale de la hernie discale est bon puisque, selon notre expérience [25], comme dans la plupart des séries [7, 18, 23, 29], la reprise du sport, chez le sportif compétiteur, intervient dans près de 90% des cas. Le retour à la compétition est possible dans 85% des cas. Le retour au niveau antérieur a lieu dans près de 1 cas sur 2, d’autant plus facilement, que le niveau sportif est élevé.

Un tiers des patients ne présentent strictement aucune douleur à distance de l’intervention mais deux tiers conservent une lombalgie résiduelle dont l’intensité moyenne est évaluée à 3,57 +/- 1,68 sur l’échelle verbale numérique allant de 0 à 10 (EVN) [25].

La reprise de l’entraînement intervient, en moyenne, dans le courant du quatrième mois et celle de la compétition vers le 6ème mois (extrêmes 100 – 286 jours).

La réussite de l’intervention, les conditions et les délais de reprise du sport sont conditionnés par des facteurs pré-opératoires, des facteurs liés à l’intervention et des facteurs post-opératoires et environnementaux.

LES FACTEURS PRONOSTICS

Les facteurs pronostics pré-opératoires :

- La durée d’évolution de la compression radiculaire
Pour certains auteurs et d’une manière générale, les résultats après discectomie seraient moins bons, lorsque la levée de la compression radiculaire interviendrait tardivement [21]. Ceci pourrait être la conséquence d’une souffrance radiculaire avancée et/ou l’expression d’une hésitation à la cure chirurgicale lorsque les critères radio-cliniques ne sont pas réunis. Chez le sportif, ce cas de figure est, nous l’avons dit, assez peu fréquent, la prise en charge chirurgicale intervenant, le plus souvent, sans tarder.

- Les données radio-cliniques
Les signes radiculaires doivent prévaloir sur la composante douloureuse lombaire. La présence d’une radiculalgie de topographie bien systématisée, un signe de Lasègue franc, constituent des éléments de bon pronostic quant à la chirurgie. On peut citer également la raideur rachidienne, l’impulsivité de la douleur, l’existence d’une aréflexie [21]. En revanche l’absence de signe radiculaire manifeste avec une composante douloureuse chronique essentiellement lombaire constitue plutôt un élément de mauvais pronostic quant au bénéfice de la chirurgie discale. Il importante également d’avoir une bonne concordance entre les signes cliniques et les signes radiologiques, c’est-à-dire que le niveau de compression radiculaire, visualisé par scanner ou IRM, doit correspondre à la topographie radiculaire clinique.

- Les antécédents de discectomie.
La réapparition d’une lombo-sciatique chez un sujet ayant un antécédent de discectomie peut être le témoin d’une récidive discale. Avant d’évoquer ce diagnostic, il importe, auparavant, d’éliminer les diagnostics différentiels, au premier rang desquels, la fibrose épidurale, dont la présentation clinique, nous le verrons plus loin, diffère habituellement de la récidive discale.
Il faut savoir que le risque de fibrose épidurale est accru par une nouvelle intervention inopportune, d’où l’importance d‘éliminer ce diagnostic différentiel avant de réintervenir. Lorsque la récidive herniaire survient à un autre étage et donne lieu à une nouvelle discetomie le risque d’instabilité segmentaire, à moyen et long terme, augmente.

- L’existence d’un déficit moteur marqué ou d’un syndrome de la queue de cheval.
Il s’agit d’un élément de mauvais pronostic car le taux de récupération d’une sciatique paralysante, préalable à l'intervention, n’atteindrait que 50% des cas. En présence d’un syndrome de la queue de cheval, l’amélioration des troubles sensitifs et sphinctériens ne se verrait que dans 35% des cas [6]. Ces données sont à pondérer en fonction du délai écoulé entre la constatation des troubles neurologiques et l’intervention, car plus la compression est levée précocement, meilleur est le résultat.

- Autres éléments du pronostic
Un certains nombre de facteurs pronostics n’interviennent que peu ou prou chez le sportif. C’est le cas de l’âge puisqu’il est avéré que les meilleurs résultats s’obtiennent chez le sujet jeune, lequel représente l’essentiel de la population sportive. Après 60 ans le nombre d’échecs de la chirurgie discale est en augmentation. Le statut social du patient revêt une grande importance dans l’évolution au décours de la cure chirurgicale de hernie discale [2]. Lorsqu’il existe un contexte d’accident de travail les résultats sont nettement moins bon que dans le régime maladie. Au contraire le statut de sportif, à en croire les résultats publiés, constitue, au même titre que le contexte de profession libérale, un élément de bon pronostic surtout si le niveau de pratique sportive est élevé. Indépendamment du niveau sportif le taux de reprise du sport est, nous l’avons vu, toutes séries confondues, de l’ordre de 90%.

Les facteurs pronostics opératoires :

- Type d’intervention
Pour certains la micro-discectomie permettrait des suites plus simples avec une reprise du sport plus précocement, compte tenu du caractère moins agressif localement, notamment pour l’environnement musculaire. Par ailleurs, le respect des lames et des articulaires est susceptible de prévenir le risque de déstabilisation à plus ou moins long terme. Quoi qu’il en soit, il ne semble pas exister, dans notre série, de différence quant au taux de reprise du sport, selon la technique utilisée [25]. Après nucléotomie le délai de reprise du sport serait plus précoce encore [18, 23], mais exposerait à un risque d’échec et à un taux de récidive accru [7], les chances de succès étant estimées dans la littérature autour de 70%. Rappelons que ce type d’intervention est réservé à une hernie discale sous ligamentaire de volume modéré.

- Les constations per-opératoires et la technique chirurgicale
La constatation per-opératoire d’une inflammation radiculaire marquée constitue un facteur prédictif péjoratif. Par ailleurs, l’acte chirurgical peut s’avérer nocif pour la racine nerveuse [20]. Celle-ci peut être malencontreusement lésée durant l’acte opératoire ou faire l’objet d’une ischémie induite par l‘écarteur, maintenu trop longtemps, ou par une thermo-coagulation inopportune.
Pour certains auteurs, la quantité de nucléus retiré constituerait un élément de bon pronostic [10]. Un saignement important peut être source d’une majoration de la fibrose épidurale dont les conséquences péjoratives, sur le devenir fonctionnel, sont bien connues.

Les facteurs pronostics post-opératoires

- Le contexte psychologique
Si certains facteurs psychologiques sont classiquement associés, dans la population générale, à de moins bons résultats, la dimension psychologique positive du sportif constitue le plus souvent un atout, dans la mesure où ses velléités de reprise du sport de façon prématurée, ne viennent pas contrarier la phase de convalescence qui suit nécessairement l’acte chirurgical.

- La rééducation
La prise en charge du patient au décours d’une cure de hernie discale varie beaucoup selon les auteurs. Si dans la population générale certains préconisent un retour aux activités antérieures dès que possible [5], sans rééducation au préalable, nous pensons que la conduite à tenir avec le sportif diffère et ce pour plusieurs raisons. D’une part le sportif, souvent très motivé et enclin à une reprise la plus rapide possible de son activité sportive mérite, tout particulièrement, d’être « freiné », afin de permettre aux phénomènes inflammatoires de se résorber et aux tissus de cicatriser dans les meilleurs conditions. D’autre part, l’importance des contraintes mécaniques auxquelles certains sportifs exposent leur rachis, suppose une parfaite récupération des qualités de force, de souplesse et de contrôle neuro-moteur avant d’envisager la reprise du sport. Mayer a en effet montré qu’une intervention sur le rachis s’accompagnait d’une perte de la force musculaire des muscles du tronc, prédominant sur les extenseurs, de l’ordre de 50% [17]. Les techniques chirurgicales micro-invasives permettent, vraisemblablement, de limiter les répercussions du geste chirurgical sur les muscles rachidiens, ce qui devrait théoriquement autoriser une « compression » des délais de reprise du sport. Néanmoins, la crainte d’une récidive herniaire devrait nous inciter à la prudence et la mise en œuvre systématique d’une rééducation adaptée, visant à la récupération d’un bon contrôle neuro-moteur, devrait précéder la reprise des sports impliquant des contraintes rachidiennes élevées.
Quoi qu’il en soit, certaines études tendent à montrer le bien fondé d’une prise en charge rééducative au décours d’une discectomie, à court et plus long terme.
Skall [24] a étudié, à 5 semaines de l’intervention les conséquence d’un programme de rééducation traditionnel doux, infra-douloureux, versus un programme de rééducation intensif et dynamique de renforcement des muscles du tronc, ne tenant pas compte de la douleur et poursuivis pendant 6 semaines. Si, à 26 semaines post-opératoire, il n’existe pas de différence sur le plan de la douleur ni sur les mesures fonctionnelles objectives, le programme intensif donne des résultats statistiquement meilleurs au regard des index d’incapacité et sur le plan de l’activité professionnelle. Kjellby-Wendt [12] a montré, par une étude prospective contrôlée et randomisée, l’intérêt d’une rééducation précoce après discectomie (J2), incluant des exercices spécifiques pour améliorer la force, l’endurance des muscles du tronc, la mobilité du rachis ainsi que des exercices de ré-entraînement cardio-respiratoires. Les exercices en flexion passive sont introduit à partir de la 4ème semaine et ceux en flexion active à partir de la 7ème semaine. Ce protocole de rééducation actif et intense serait gage de meilleurs résultats à court terme (3 mois) sur le plan de la douleur, de la mobilité, et de la satisfaction, avec par ailleurs, un taux de sciatique résiduelle plus faible, comparativement au groupe contrôle bénéficiant d’un programme léger. Selon une étude récente, avec contrôle, menée par Dolan [8], le bénéfice d’une rééducation post-opératoire après micro-discectomie (débutée à 6 semaines de l’intervention et poursuivie pendant 1 mois) se maintiendrait à long terme (12 mois).
En sus du possible bénéfice, en terme de douleur, qui vient s’ajouter au gain analytique et fonctionnel, lorsque la prise en charge rééducative post-opératoire, intervient dans les 5 à 6 semaines suivant l’intervention, on peut espérer, spécifiquement chez le sportif, un bénéfice en terme de conditions et de délais de reprise du sport.

- Le type de sport pratiqué
Le type de sport pratiqué ne constitue pas, en soi, un facteur pronostic de la reprise du sport, mais peut conditionner la qualité de cette reprise. Il faut en effet accorder une grande importance à la nature du sport pratiqué. Les sports contacts comme le rugby, le football, le basket ou les sports de combats sont susceptibles d’induire un niveau de contraintes élevé pouvant être à l’origine d’une récidive à un même niveau ou à un autre étage, lors de la reprise. C’est pourquoi, il faut être d’autant plus exigent sur la qualité de la préparation physique avant le retour au sport, que le sport pratiqué représente, pour le rachis, un potentiel traumatique ou micro-traumatique élevé.
Il faudra particulièrement veiller, avant la reprise d’un sport-contact, à la qualité de la souplesse musculaire sous-pelvienne, ainsi qu’à la récupération des muscles du tronc et du contrôle neuro-moteur. A l’inverse, la reprise d’un sport non-contact, peu ou pas traumatisant, requiert un niveau d’exigence nettement moins élevé en terme de préparation physique.
La phase de préparation physique, avant le retour sur le terrain, peut être mise à profit pour rechercher et corriger, le cas échéant, une technopathie susceptible d’accroître le niveau de contraintes mécaniques sur le segment lombaire.

- La douleur résiduelle
Nous avons mis en évidence que la persistance d’une douleur résiduelle lombaire avec ou sans irradiation tronquée, entre le 1er et le 3ème mois post-opératoire, de niveau supérieur ou égale à 3 sur l’échelle verbale numérique constituait un élément de mauvais pronostic pour la reprise de la compétition [26]. Lorsque le niveau douloureux est supérieur ou égale à 3, les chances de reprise de la compétition ne sont que de 16%. Elle s’élèvent à 94% lorsque le niveau douloureux est inférieur à 3, avec, semble-t-il une reprise du sport à un meilleur niveau.
L’importance de la douleur, comme facteur prédictif chez le sportif, rejoint les conclusions de Donceel [9] qui a mis en exergue l’importance de l’EVA à la 6ème semaine de l’intervention, pour prédire la reprise du travail d’une population générale opérée d’une hernie discale. Il s’agit, selon cet auteur, de l’un des facteurs pronostics les plus fiables. A distance de l’intervention, le niveau douloureux est plus élevé chez les sportifs qui n’ont pas repris la compétition mais de façon non significative [26].

Les critères de reprise du sport après discectomie :

Les critères de reprise du sport après discectomie se sont longtemps résumés au seul critère temps, la reprise du sport se faisant souvent après de nombreux mois d’attente. Dans notre étude le délai de reprise du sport oscille entre 2 mois et 9 mois et demi. Il nous a paru important, afin d’améliorer la prise en charge du sportif de haut niveau, opéré d’une hernie discale et contraint par des échéances sportives, de discuter les critères permettant la reprise du sport dans les meilleurs délais et en sécurité.

- Tout d’abord, il va de soit que la reprise sportive ne peut avoir lieu avant la cicatrisation du tissu discal. C’est là, le délai minimal requis avant d’envisager la reprise de la compétition, quelque soit le sport considéré, même s’il s ‘agit de sports peu contraignants.

- Il importe également que le sportif n’ait aucune limitation fonctionnelle significative dans la vie au quotidien, dans la mesure où le niveau de contraintes mécaniques y est nettement inférieur à celui que l’on rencontre dans la plupart des sports.

- La récupération des qualités analytiques du rachis est fondamentale. Il est nécessaire que le sportif ait recouvré une souplesse du tronc ainsi que des masses musculaires sous pelviennes et en particulier des chaînes postérieures aussi satisfaisante que possible. La récupération d’une bonne musculature des fléchisseurs et surtout des extenseurs du tronc doit être objectivée par des tests validés. Nous utilisons les tests d’endurance musculaire de Biering-Sorensen [3] pour les extenseurs du tronc, et de Ito-Shirado [11] pour les fléchisseurs, bien corrélés avec les évaluations isocinétique et largement décrits dans la littérature, mais surtout utilisés pour le suivi et pour objectiver les progrès musculaires réalisés.
Les évaluations musculaires sur dynamomètre isocinétique permettent d'obtenir des résultats beaucoup plus précis sur la qualité de la récupération musculaire. Il est licite de chercher à obtenir, pour les sports sollicitant particulièrement les extenseurs du tronc, des résultats aux tests supérieurs à ceux que l’on rencontre au sein de la population générale.

- Enfin, il est nécessaire que la pratique des activités physiques de base, comme le vélo, le footing voire le rameur, ait été préalablement reprise sans difficulté.

- Le niveau sportif, un enjeu sportif particulièrement importants, peuvent argumenter en faveur d’une reprise plus précoce, mais en aucun cas la reprise ne peut se décider sur ces seuls critères, d’autant moins que le niveau sportif ne concerne pas le haut niveau.

- Le type de sport pratiqué constitue un élément important dans l’arbre décisionnel. La pratique de certains sports, peu contraignants pour le rachis, comme la course à pied, le vélo ou la natation peut légitimer, comme nous l’avons dit, une compression des délais de reprise, dans la mesure ou l’évolution clinique est satisfaisante. Les sports entraînant des contraintes importantes en torsion du tronc, et surtout les sports contacts, doivent être considérés comme des sports à haut risque requérant une condition physique optimale avant d’envisager le retour sur le terrain.

- La persistance de douleurs lombaire peut être un facteur limitant à la reprise du sport, par le retentissement fonctionnel qu’elle induit, mais ne constitue pas une contre-indication absolue à la reprise. En cas de lombalgie invalidante, il faut en rechercher l’étiologie et la traiter le cas échéant. La persistance d'une radiculalgie sera, le plus souvent, incompatible avec la reprise du sport.

Les causes d’échec :

Le taux d’échec après cure de discectomie est de l’ordre de 10% dans la population générale. Chez le sportif, si les critères d’échec sont représentés par l’absence de reprise du sport ou le nécessaire changement de sport, on peut estimer le taux d’échec à près de 10% [25]. De l’ensemble des résultats publiés dans la littérature [7, 18, 23, 29], se dégage l'idée que le taux d’échec semble plus important chez le sportif de loisir, car le degré de motivation chez ce dernier, n’est certainement pas le même que celui du sportif compétiteur, qui plus est, de haut niveau.
Mais l’appréciation que nous nous faisons de la réussite ou de l’échec d’une chirurgie discale n’est certainement pas la même que celle du sportif, pour qui la persistance d’une douleur lombaire, bien que d’intensité modérée peut être vécue comme un échec, même si le sportif a repris la compétition au niveau antérieur.
De Lécluse [7] a proposer de mesurer la récupération des capacités physiques du sportif antérieures à l’histoire discale par une échelle verbale numérique allant de 0 à 10 où 0 représente l’impossibilité de pratiquer du sport et 10 la récupération des capacités physiques antérieures. Dans notre série [25], cet indice semble corrélé avec le niveau de reprise du sport puisque la valeur moyenne la plus basse est retrouvée pour les sportifs qui ont arrêté ou changé de sport, puis viennent ceux qui ont repris le sport mais avec baisse de niveau, tandis que la valeur moyenne maximale est retrouvée pour les sportifs qui sont revenus au niveau antérieur.

Les douleurs résiduelles post-discectomie non spécifiques

Les douleurs résiduelles concernent 70% des sportifs à distance de l’intervention (16 mois) avec un niveau douloureux moyen à 3,57 +/- 1,68 sur l’échelle verbale numérique (EVN) de 0 à 10. Les 30% restant n’ont aucune douleur (EVN = 0) [25]. En fait, il semble plus raisonnable de considérer comme significative une douleur > ou = à 3.

Quoi qu’il en soit, lorsque celle-ci revêt un caractère invalidant, il est possible de proposer comme traitement, un programme de reconditionnement tel qu’il a été élaboré sous l’impulsion de Tom Mayer aux USA, pour la prise en charge de la lombalgie chronique. Bien entendu, cela suppose qu’une étiologie spécifique ait été éliminée.

Ce type de programme de rééducation [19], avec des variantes, est le seul a avoir prouvé son efficacité sur la lombalgie chronique, en terme de reprise du travail. Il est construit sur l’idée que la lombalgie chronique est la résultante d’un déconditionnement du rachis, lequel se traduit par :
       - une incompétence musculaire Fléchisseurs/Extenseurs
       - une perte de flexibilité
       - une réduction des capacités fonctionnelles
       - une inhibition neuro-musculaire
       - un retentissement psychologique et social

Le traitement vise à restaurer les qualités analytiques du rachis en terme de force, de souplesse et de ré-entraînement à l’effort, en vue de rétablir la fonction. L’objectif, rappelons-le, est avant tout fonctionnel et visse, avant tout, à permettre la reprise du travail. Les techniques de rééducations passives à visée antalgique comme les massages ou la physiothérapie n’ont donc aucune place dans ce type de programme.

Chez le sportif, la mise en évidence d’un déconditionnement tel que le décrit Mayer, à distance d’une discectomie, est plutôt rare, voire exceptionnel.

Il n’empêche, qu’en cas de douleurs chroniques résiduelles, la prise en charge du sportif selon un modèle analogue à celui proposé par Meyer donne souvent de bons résultats, dans notre expérience au quotidien, notamment sur la douleur et sur la reprise du sport.

Face à une douleur résiduelle, il faut, outre l’approche globale que nous venons d’évoquer, rechercher systématiquement une origine facettaire une douleur ligamentaire ilio-lombaire ou inter-épineuse, ou encore une tendinopathie du pyramidal pouvant parfois relever d’une infiltration.

En cas de lombalgie par surcharge des articulaires postérieures sur hyperlordose, il faudra veiller tout particulièrement à étirer les chaînes musculaires antérieures sous-pelviennes, à savoir droits-antérieurs et psoas, à renforcer la sangle abdominale et les muscles grands-fessiers. Il faudra également s’assurer de la bonne mobilité articulaire des coxo-fémorales pour limiter l’importance des contraintes rachidiennes. Il en va de même pour les épaules, dont la raideur en rotation externe lors de l’armé du bras est susceptible d’entraîner, par compensation en hyperextension du tronc, une lombalgie par surcharge des articulaires postérieure, surtout s’il existe un morphotype prédisposant en hyperlordose.

A l’inverse, en cas de lombalgie par surcharge du joint antérieur, il faudra veiller à la bonne souplesse des chaînes musculaires postérieures (ischio-jambiers) dont la rétraction est susceptible d'induire un accroissement des contraintes rachidienne sur le disque, en particulier dans les sports sollicitant le tronc en flexion (sport de lancer, rugby,…).

Les principes d’hygiène rachidienne propres aux écoles du dos, inculqués dans la vie au quotidien, doivent être relativisés chez le sportif et se limiter essentiellement aux techniques de verrouillage pour le port de charge ou dans des situations à stress élevé. Il serait, en effet, absurde de demander à un rugbyman de mettre strictement en application des techniques d'économie gestuelle chères aux écoles du dos, telles que le brossage des dents, le relever d’une chaise, ou le ramassage d’un stylo au sol, …alors que son rachis est soumis à rude épreuve, tout au long de la semaine, lors de chaque entraînement.

Les douleurs post-discectomie d’étiologie spécifique :

- La fibrose épidurale :
C’est la complication la plus souvent redoutée par le chirurgien [16]. La fibrose qui suit la discectomie constitue un phénomène normal qui peut devenir pathologique par son étendue en comprimant la racine. Sur le plan clinique la fibrose épidurale se traduit par la survenue de douleurs par désafférentation. Il s’agit de douleurs d’apparition progressivement croissante, sans intervalle libre franc et durable entre l’intervention et la récidive douloureuse, sous la forme de décharges électriques paroxystiques ou de douleurs fulgurantes dans un territoire radiculaire ou pluri-radiculaire. L’examen clinique retrouve des troubles de la sensibilité à type d’hypoesthésie, de paresthésies (fourmillements), de dyesthésies (sensations désagréables au toucher), d’hyperalgésie (sensation douloureuse exagérément ressentie à un stimulus douloureux) ou encore d’allodynie (sensation douloureuse à un stimulus à type d’effleurement). Il n’existe pas de syndrome rachidien caractéristique avec attitude antalgique, comme on peut le rencontrer dans le cadre d’une hernie discale, ni de signe de lasègue vrai. La prise en charge de ces douleurs est difficile. Le diagnostic différentiel est la récidive herniaire. La preuve est apportée par l’IRM sans et avec gadolinium qui rehausse le signal en cas de cicatrise fibreuse. En cas de doute persistant elle doit être couplée au scanner sans et avec produit de contraste [4, 13]. Le traitement repose sur l’utilisation des antidépresseurs tricycliques, des anti-épileptiques type Tégrétol ou Neurontin. En cas d’échec, il faut recourir à des techniques de neuro-stimulation.

- récidive de hernie discale
La récidive de hernie discale constitue avec la fibrose épidurale, l’étiologie la plus fréquente de la réapparition de la hernie discale. Pour Elsig [10], elle est directement liée à la qualité du curetage initial, puisque le taux de récidive après simple herniectomie avoisinerait plus de 20% selon les séries alors qu’en cas de discectomie complète du nucléus, il serait inférieur à 1,5%.
A l’inverse de la fibrose épidurale, la récidive herniaire au même étage ou à un autre étage se caractérise par un intervalle libre franc et durable, souvent de l’ordre de plusieurs années [16]. La douleur revêt les caractéristiques d’une lombo-radiculalgie analogue à l’épisode initial avec syndrome rachidien et son mode de survenu est souvent celui des hernies discales à savoir brutal à la faveur d’un traumatisme ou d’un effort contrarié d’extension du tronc. L’image herniaire visible au scanner ou à l’IRM n’est pas rehaussée par le produit de contraste. Mais en pratique, le diagnostic différentiel entre récidive herniaire et fibrose est difficile lorsque l’intervention date de moins de 6 mois.

- erreur de niveau
L’erreur de niveau est une cause d’échec possible qui peut être, selon Privat [20], notamment favorisée par une anomalie transitionnelle, laquelle accroît la difficulté de repérage, surtout lorsque la voie d’abord est très réduite.

- instabilité vertébrale segmentaire
L’instabilité vertébrale segmentaire peut être la conséquence du « vide discal » inhérent à la discectomie avec modification des centres instantanés de rotation, ce qui va déstabiliser l’équilibre du trépied articulaire [1]. Ce dernier est constitué par les 2 articulaires postérieures et le disque intervertébral. Le risque d’instabilité après curetage discal est accru lorsque le geste chirurgical concerne les étages L5-S1 et L4-L5. Il est également augmenté en cas de geste associé sur le joint postérieur, notamment en cas d’arthrectomie, de laminectomie étendue portant sur l’ensemble de l’arc postérieur. Le risque de déstabilisation s’accroît lorsque le geste chirurgical s’étend à 2 ou 3 étages sus ou sous-jacents. L’évolution peut aller jusqu’au spondylolisthésis.
La symptomatologie se résume par des douleurs lombaires de type mécanique, notamment lors du relever du tronc. Il peut exister une composante radiculaire ou pseudo-radiculaire associée, en cas de sténose mécanique du récessus latéral, à la faveur d’un épaississement des apophyses articulaires postérieures et des lames, sans facteur discal surajouté (figure 1). La compression radiculaire peut se situer également au niveau du foramen rétréci par la saillie de l’apophyse articulaire supérieur de la vertèbre sous jacente, en extension ou du fait de l’affaissement discal secondaire à la discectomie [1, 28] (figure 2). Le diagnostic d’instabilité vertébrale segmentaire repose sur la réalisation de clichés dynamiques en flexion-extension du tronc. Le traitement repose, lorsque l’instabilité est majeure, sur l’arthrodèse qui peut être envisagée après une épreuve d’immobilisation du tronc par un corset fait sur mesure [28]. En première intention peut être envisagée une rééducation axée sur un renforcement global du tronc, selon un protocole type reconditionnement. Un soin particulier sera apporté au renforcement du muscle transverse de l’abdomen et du multifidus [27].

- sepsis
Le sepsis est une cause rare d’échec après cure de hernie discale. Il faut distinguer les tableaux aigus avec fièvre, douleur intense de type inflammatoire, syndrome rachidien très marqué des tableaux atypiques dont la clinique repose essentiellement sur la persistance de douleur avec un intervalle libre très court. Cette forme torpide peut traduire un sepsis à germe banal dont l’évolution a été décapitée par une antibio-prophylaxie post-opératoire ou un germe de type mycobactérie. Le diagnostic peut être orienté par le scanner et l’IRM dès le début de l’évolution, en objectivant des signes de spondylodiscites parfois associés à un abcès. La radiographie est moins sensible et objective des signes plus tardivement. Le diagnostic formel repose sur la ponction-biopsie qui va permettre d’identifier le germe et d’établir l’antibiogramme, en vue d’un traitement antibiotique de longue durée [14].

EN CONCLUSION…

La cure chirurgicale de hernie discale chez le sportif constitue la seule option thérapeutique raisonnable chez le sportif jeune pour lequel le traitement conservateur demeure inefficient après 6 semaines de recul. Il s’agit d’une chirurgie qui a fait preuve de son efficacité et qui permet au sportif d’envisager une reprise du sport dans des conditions tout à fait favorables. Il n’en reste pas moins que l’indication chirurgicale doit mûrement être pesée compte tenu des risques potentiels auxquels elle expose le patient.

Outre l’imagerie, l’examen clinique revêt une importance de premier plan et doit faire état, dans le meilleur des cas, de l’existence d’une souffrance radiculaire caractéristique. Il faut se méfier des lombalgies chroniques sans radiculalgie qui exposent à un taux d’échec voire à un taux de complications plus important.

Pour en savoir plus :

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2 - Berger E (1999) Douleurs chroniques post-discectomie lombaire conventionnelle avec ou sans greffe. Analyse rétrospective chez mille patients. Rachis, 11 : 285 – 6.
3 - Biering-Sorensen F (1984) Physical measurements as risk indicators for low back trouble over one-year period. Spine 9 : 106-117
4 - Busson J. Morvan G ( 1999) Imagerie de la sciatique post-opératoire. Rachis, 11 : 193 – 6.
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13 - Laredo JD, Wybier M. Imagerie du rachis lombaire après discectomie (1997) Rhumatologie pratique 168 : 1 – 6
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